Studierende und Andere

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Allgemeine Angaben
Gewünschter Heimeintritt 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 123456789101112 201220132014 Voraussichtlicher Heimaustritt 123456789101112 20122013201420152016	Tätigkeit Arbeiter Student Ergänzende Angaben Studienrichtung Schule / Universität Straße PLZ / Ort
Zimmer Einbettzimmer Zweibettzimmer
Raucher Nein Ja
Parkplatz Nein Ja
PKW - Nr.
Persönliche Daten	Nächster Angehöriger
Anrede Herr Frau	Vorname
Vorname	Nachname
Nachname	Geburtsdatum 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 123456789101112 194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002
Geburtsdatum (Tag Monat Jahr) 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 123456789101112 1960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002	Straße
Straße	PLZ / Ort
PLZ / Ort	Telefon
E-Mail	E-Mail
Telefon	Beruf
Religion	Dienstgeber
Staatsbürgerschaft
	HTML eMails empfangen
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